Área Doenças do assoalho pélvico/Fisiologia Intestinal e Anorretocólica
Categoria Relatos de caso
Forma de Apresentação Pôster
Objetivo(s) Relatar caso de paciente com prolapso retal associado a adenocarcinoma de reto baixo e discutir a melhor técnica cirúrgica para tal.
Descrição do caso Mulher, 86 anos, 2G2Pc, com hematoquezia há seis meses antes da avaliação inicial. Exame físico revelava lesão a 5cm da borda anal. Biópsia por colonoscopia diagnosticou adenoma túbulo‐viloso com displasia de baixo grau. No entanto, a ressonância magnética de pelve revelou lesão T2N3a. Paciente perdeu acompanhamento e evoluiu com quadro demencial (Karnofsky 40%) e desnutrição (13,3kg/m2). Retornou dois anos depois com progressão do quadro para prolapso retal com exteriorização de lesão elevada, com ulceração central. Optou‐se por retossigmoidectomia perineal devido às condições clínicas e ao exame clínico não sugerir lesão estádio III como evidenciado previamente. Procedimento realizado sem intercorrências com alta hospitalar no 5° dia pós‐operatório. O estudo histológico mostrou se tratar de adenocarcinoma focal bem diferenciado (invadia lâmina própria) em adenoma túbulo‐viloso com displasia de alto grau.
Discussão O prolapso retal é uma afecção benigna com duas teorias etiopatogênicas mais aceitas: hérnia por deslizamento e invaginação retal. Os processos são os mesmos com diferentes aspectos anatômicos e funcionais do assoalho pélvico: perda da fixação retal, menor curvatura sacral, deteriorização da musculatura esfincteriana, associado a constipação crônica, doença neurológica incluindo anomalia congênita, lesão da cauda equina, lesão de medula espinhal e senilidade. Pólipos ou tumores retais podem se comportar como cabeça de invaginação e também aumentam a pressão intra‐retal, levando ao prolapso retal, principalmente em assoalhos pélvicos já doentes. A paciente descrita tinha desnutrição grave, senilidade, quadro demencial e tumor retal que favoreceram o aparecimento do prolapso. Provavelmente ele gerava uma intussuscepção intra‐retal no início, provocando espessamento da muscular própria e linfonodomegalia inflamatória o que pode ter superestimado o estadiamento local. Daí a importância do exame clínico, do entendimento da carcinogênese adenoma‐carcinoma e na definição de técnica ressectiva perineal para resolver a afecção benigna (prolapso retal) associado a afecção potencialmente maligna (tumor), sem agregar morbi‐mortalidade à paciente de baixo “status performance”. Ambas as doenças são comuns em faixa etária mais avançada, além do tumor colorretal ser neoplasia prevalente na população brasileira. A técnica de Altemeier foi a melhor escolha neste caso.
Conclusões: O prolapso retal pode ser sintoma de paciente com tumor retal, portanto, avaliação clínica e endoscópica se faz necessária. Além disso, a cirurgia de Altemeier vai ao encontro dos melhores resultados quando se quer reduzir morbidade cirúrgica com necessidade de cirurgia ressectiva em paciente grave.
